Contact

Let op: de ooglaser-behandeling is niet bedoeld voor leesbrilcorrecties.

Wilt u door ons gebeld of gemail worden voor meer informatie, dan kunt u zonder enige verplichting het onderstaande formulier invullen en op het "verzenden" knopje klikken.

Voor vragen kunt u ons bellen of mailen.

Tel.: 015 25 777 91 E-Mail: info@EyeCorrect.nl Fax: 015 28 53 3 51

Hoe wilt u contact hebben*	telefonisch e-mail
Naam (zoals op paspoort)*		Voorletters*
Geslacht*	Man Vrouw
Geboortedatum*
E-mail*
Telefoon*
Postcode*		Huisnummer*
Woonplaats*
Sterkte ogen (ongeveer)*	Rechts Links
Elders vooronderzoek gehad?*	Nee Ja
Heeft u extreem droge ogen?*	Nee Ja
Gebruikt u een leesbril?*	Nee Ja
Heeft u een oog aandoening?*	Nee Staar Glaucoom Anders (toelichten a.u.b)
Heeft u gezondheidsklachten?*	Nee Hart Reuma Huid Anders (toelichten a.u.b)
(vrouwen) Bent u zwanger?	Nee Ja
Toelichting
* = invullen noodzakelijk